ВЛИЯНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ УГЛЕВОДАМИ НА МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ, ИММУННЫЙ И ЦИТОКИНОВЫЙ СТАТУСЫ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ПИЩЕВОДЕ

Цель – изучение влияния предоперационной подготовки углеводами на выраженность
метаболических, иммунных и воспалительных реакций при проведении обширных реконструктивных вмешательств на пищеводе. 

В 2014-2017 гг. в отделении хирургическом I проведено проспективное рандомизированное исследование роли преднагрузки углеводами в модуляции выраженности операционного стресс-ответа у пациентов после обширных торакоабдоминальных операций (торакоскопическая и открытая эзофагэктомия, загрудинная пластика пищевода) в сочетании с протоколом программы ускоренного выздоровления. 30 пациентов путем рандомизации были распределены на 2 группы: пациенты группы А (n = 16) получали преднагрузку углеводами в виде 12,5% раствора мальтодекстрина per os или энтерально. У пациентов с дисфагией преднагрузка проводилась внутривенным введением 12,5% раство-
ра глюкозы в эквивалентных объемах. Пациентам группы В (n = 14) преднагрузка углеводами не проводилась. Группы не отличались по полу, возрасту, типам операций и заболеваний. Уровень глюкозы, инсулина с расчетом индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR) были измерены до и в 1-е сутки после операции, уровень интерлейкинов (IL-6, IL-10, IL-8) и индекса IL-8/IL-10 – до операции, в 1-е и 5-е сутки после операции. Показатели иммунного статуса были оценены до операции и в 5-е сутки после операции.
Стрессовая гипергликемия (> 7,8 ммоль/л) значимо чаще встречалась у пациентов группы В (50%), чем в группе А (6%), p = 0,012. Инсулинорезистентность, измеренная HOMA-IR, в группе В отмечалась у 71% пациентов и у только 25% в группе A, p = 0,027. При индивидуальном анализе иммунного статуса зарегистрирована более выраженная тенденция к восстановлению показателей к 5-м суткам после операции среди пациентов группе А. Послеоперационный уровень IL-6 и IL-10 в 1-е и 5-е послеоперационные сутки также был ниже у пациентов в группе А. Частота послеоперационных осложнений и длительность госпитализации были одинаковыми в обеих группах. При этом частота развития нагноения послеоперационной раны в группе А была ниже, чем в группе В (6 и 43% соответственно), p = 0,03.

Выводы: при комплексном изучении хирургического стресс-ответа, как совокупности метаболических, иммунных и воспалительных реакций при проведении обширных реконструктивных вмешательств на пищеводе, применение предоперационной подготовки углеводами способствует снижению частоты развития послеоперационной ИР и стрессовой гипергликемии, сопровождается меньшим выбросом провоспалительных цитокинов и оказывает положительное модулирующее влияние на функцию иммунной системы.

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология : национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 102-129. [Bunyatyan A.A., Mizikov V.M. Anaesthesiology: national guidenlines. Ed. by A.A. Bunyatyan, V.M. Mizikov]. Moscow: GEOTAR-Media, 2013, pp. 102-129.

2. Волошин А.Г., Никода В.В., Бунятян К.А., Инвияева Е.В., Винницкий Л.И., Бондаренко А.В., Царьков П.В. Иммунитет и цитокиновый статус после операций на толстой кишке // Анестезиология и реаниматология, 2011. № 2. С. 38-42. [Voloshin A.G., Nikoda V.V., Bunatyan K.A., Inviyayeva E.V., Vinnitsky L.I., Bondarenko A.V., Tsarkov P.V. Imune system and cytokine status after surgeries on large intestine. Anesteziologiya i reanimatologiya = Anaesthesiology and Reanimatology, 2011, no. 2, pp. 38-42. (In Russ.)].

3. Гордюнина С.В. Инсулинорезистентность и регуляция метаболизма // Проблемы эндокринологии, 2012. Т. 58, №. 3. C. 58-67. [Gordyunina S.V. Insulin resistance in regulation of metabolism. Problemy endokrinologii = Problems of Endocrinology, 2012, Vol. 58, no. 3, pp. 58-67. (In Russ.)]

4. Долгов В.В., Селиванова А.В., Ройтман А.П., Щетникович К.А., Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Ильин А.В. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов. Метаболический синдром, сахарный диабет. М.: Триада, 2006. 128 с. [Dolgov V.V., Selivanova A.V., Roytman A.P., Schetnikovich K.A., Ametov A.S., Demidova T.Yu., Ilyin A.V. Laboratory diagnostic of carbohydrates metabolism disorders. Metabolic syndrome, diabetes mellitus]. Moscow: Triada, 2006. 128 p.

5. Майоров А.Ю., Урбанова К.А., Галстян Г.Р. Методы количественной оценки инсулинорезистентности // Ожирение и метаболизм, 2009. Т. 6, № 2. C. 19-23. [Mayorov A.Yu., Urbanova K.A., Galstyan G.R. Methods for guantificative assessment of insulin resistance. Ozhirenie i metabolism = Obesity and Metabolism, 2009, Vol. 6, no. 2, pp. 19-23. (In Russ.)]

6. Матвеев Д.А., Ананьев Д.П., Бунятян К.А., Инвияева Е.В., Винницкий Л.И., Митрохин С.Д., Калюжин О.В. Коррекция иммунных расстройств и профилактика инфекционных осложнений у больных, оперированных по поводу колоректального рака // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье», 2014. №. 3. C. 55-59. [Matveev D.A., Ananiev D.P., Bunyatyan K.A., Inviyaeva E.V., Vinnitsky L.I., Mitrokhin S.D., Kalyuzhin O.V. Correction of immune disorders and prevention of infectious complications in patients operated on for colorectal cancer. Kurskiy nauchno-prakticheskiy vestnik “Chelovek i ego zdorovye” = Kursk Scientific and Practical Bulletin “Man and his Health”, 2014, no. 3, pp. 55-59. (In Russ.)]

7. Тарасова И.А., Никода В.В., Шестаков А.Л. Инсулинорезистентность после хирургических вмешательств // Сахарный диабет, 2017. Т. 20, № 2. С. 119-125. [Tarasova I.A, Shestakov A.L., Nikoda V.V. Postoperative insulin resistance. Sakharnyy diabet = Diabetes Mellitus, 2017, Vol. 20, no. 2, pp. 119-125. (In Russ.)]

8. Тотолян А.А. Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний // Медицинская иммунология, 1999. Т. 1, № 1-2. С 75-108. [Totolian A.A. Modern approaches to the diagnostic of immunopathological conditions. Meditsinskaya immunologiya = Medical Immunology (Russia), 1999, Vol. 1, no. 1-2, pp. 75-108. (In Russ.)]

9. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Клетки иммунной системы: Учебное пособие. Т. III-V. СПб.: Наука, 2001. 390 с. [Freidlin I.S., Totolian A.A. Cells of the immune system. Vol. III-V. The training manual]. St. Petersburg: Science, 2001. 390 p.

10. Шестакова М.В., Брескина О.Ю. Инсулинорезистентность: патофизиология, клинические проявления, подходы к лечению // Consilium medicum, 2002. № 10. С. 523-527. [Shestakova M.V., Breskina O.Yu. Insulin resistance: pathophysiology, clinical manifestations, treatment approaches. Consilium medicum, 2002, no. 10, pp. 523-527. (In Russ.)]

11. Ata A., Lee J., Bestle S.L., Desemone J., Stain S.C. Postoperative hyperglycemia and surgical site infection in general surgery patients. Arch. Surg., 2010, Vol. 145, no. 9, pp. 858-864.

12. Baigrie R.J., Lamont P.M., Kwiatkowski D., Dallman M.J., Morris P.J. Systemic cytokine response after major surgery. Br. J. Surg., 1992, Vol. 79, no. 8, pp. 757-760.

13. Barth E., Albuszies G., Baumgart K., Matejovic M., Wachter U., Vogt J., Calzia E. Glucose metabolism and catecholamines. Crit. Care Med., 2007, Vol. 35, no. 9 (Suppl.), pp. S508-518

14. Brandi L.S., Santoro D., Natali A., Altomonte F., Baldi S., Frascerra S., Ferrannini E. Insulin resistance of stress: sites and mechanisms. Clin. Sci. (Lond.), 1993, Vol. 85, no. 5, pp. 525-535.

15. Chen L., Sun L., Lang Y., Wu J., Yao L., Ning J., Xu S. Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and cellular and humoral immunity after esophagectomy for esophageal cancer. BMC Cancer, 2016, Vol. 16, no. 1, pp. 449-460.

16. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg., 2004, Vol. 240, no. 2, pp. 205-213.

17. Feldman L.S. The SAGES/ERAS® Society manual of enhanced recovery programs for gastrointestinal surgery. Ed. Feldman L.S., Delaney C.P., Ljunqvist O., Carli F. Springer, 2015. 371 р.

18. Ljungqvist O., Nygren J., Thorell A. Modulation of post-operative insulin resistance by preoperative carbohydrate loading. Proc. Nutr. Soc., 2002, Vol. 61, no. 3, pp. 329-336.

19. Ljungqvist O., Thorel A., Gutniak M., Haggmark T., Efendic S. Glucose infusion instead of preoperative fasting reduces postoperative insulin resistance. J. Am. Coll. Surg., 1994, Vol. 178, no. 4, pp. 329-336.

20. Makino T., Noguchi Y., Yoshikava T., Nomura K. Circulating interleukin 6 concentrations and insulin resistance in patients with cancer. Br. J. Surg., 1998, Vol. 85, no. 12, pp. 1658-1662.

21. Mannick J.A., Rodrick M.L., Lederer J.A. The immunologic response to injury. J. Am. Coll. Surg., 2001, Vol. 193, pp. 237-244.

22. Mathur S., Plank L.D., McCall J.L., Shapkov P., McIlroy K., Gillanders L.K., Bissett I.P. Randomized controlled trial of preoperative oral carbohydrate treatment in major abdominal surgery. Br. J. Surg., 2010, Vol. 97, pp. 485-494.

23. Melis G.C., van Leeuwen P.A., von Blomberg–van der Flier B.M.E., Goedhart-Hiddinnga A.C.,

24. Uitdehaag B.M., van Schijndel R.J.S., van Bokhorst–de van der Schueren M.A. A carbohydrate-rich beverage prior to surgery prevents surgery-induced immunodepression: a randomized, controlled, clinical trial. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr., 2006, Vol. 30, no. 1, pp. 21-26.

25. Moghissi E.S., Korytkowski M.T., DiNardo M., Einhorn D., Hellman R., Hirsch I.B., Umpierrez G.E. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care, 2009, Vol. 32, no. 6, pp. 1119-1131.

26. Nygren J., Soop M., Thorell A., Nair K.S., Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrates and postoperative insulin resistance. Clin. Nutr., 1999, Vol. 18, no. 2, pp. 117-120.

27. Sato H., Carvalho G., Sato T., Lattermann R., Matsukawa T., Schricker T. The association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes after cardiac surgery. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2010, Vol. 95, no. 9, pp. 4338-4344.

28. Smith M.D., McCall J., Plank L., Herbison G.P., Soop M., Nygren J. Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery. Cochrane Database Syst Rev., 2014, no. 8, CD009161. doi: 10.1002/14651858.CD009161.pub2.

29. Thorell A., Alston-Smith J., Ljungqvist O. The effect of preoperative carbohydrate loading on hormonal changes, hepatic glycogen, and glucoregulatory enzymes during abdominal surgery. Nutrition, 1996, Vol. 12, no. 10, pp. 690-695.

30. Thorell A., Loftenius A., Andersson B., Ljungqvist O. Postoperative insulin resistance and circulating concentrations of stress hormones and cytokines. Clin. Nutr., 1996, Vol. 15, no. 2, pp. 75-79.

31. Zhao G., Cao S., Cui J. Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and reduces postoperative insulin resistance after esophagectomy for esophageal cancer. Support Care Cancer, 2014, Vol. 22, no. 2, pp. 351-358.