Успешный опыт долгосрочной профилактики НАО при беременности нативным С1-ингибитором. Клиническое наблюдение

Наследственный ангионевротический отек (НАО) – это орфанное генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, распространенность которого составляет примерно 1:50 000 без достоверных различий в разных этнических группах. Основными клиническими проявлениями НАО являются рецидивирующие отеки слизистых оболочек и глубоких слоев дермы различной локализации, в том числе жизнеугрожающей. Немаловажно отметить то, что отеки при НАО не сопровождаются уртикарными высыпаниями и зудом, так как в развитии данного заболевания задействованы совершенно иные патогенетические механизмы и медиаторы. К развитию отеков приводит повышенное высвобождение медиатора брадикинина (низкомолекулярного нанопептида, вызывающего увеличение проницаемости сосудистой стенки и экстравазацию плазмы) вследствие дефицита (НАО 1-го типа) или нарушения функциональной активности (НАО 2-го типа) ингибитора С1-эстеразы (С1-ИНГ). При этом около 20% случаев НАО обусловлены спонтанной мутацией. Также описаны единичные случаи НАО, обусловленные мутациями генов ангиопоэтина, плазминогена или фактора Хагемана. Симптомы данного заболевания, как правило, манифестируют в детстве, ухудшаются в подростковом возрасте и персистируют на протяжении всей жизни. Наиболее часто триггерами отеков при НАО являются стрессы, травмы и медицинские вмешательства, однако приступы могут возникать спонтанно, без связи с теми или иными провоцирующими факторами. Беременность может оказывать различное влияние на течение заболевания. В результате гормональных изменений у женщин во время беременности возможно ухудшение течения заболевания с учащением приступов ангионевротических отеков, отсутствие значимой динамики течения НАО или достижении клинической ремиссия даже в условиях полной отмены терапии. У пациенток с НАО при беременности антифибринолитическая терапия имеет низкую эффективность, а использование аттенуированных андрогенов и антагонистов брадикининовых рецепторов противопоказано, что существенно сужает круг терапевтических возможностей. В настоящее время, несмотря на отсутствие рандомизированных клинических исследований, в качестве первой линии терапии НАО при беременности рекомендуется использовать нативный С1-ингибитор в связи с его высокой эффективностью и безопасностью. С1-ингибитор является препаратом выбора как для купирования приступов, так и для краткосрочной/долгосрочной профилактики. Данное клиническое наблюдение демонстрирует вариант ухудшения течения наследственного ангионевротического отека у пациентки во время беременности. В статье описан успешный опыт долгосрочной профилактики НАО нативным С1-ингибитором во время беременности, родов и раннего послеродового периода у пациентки, прежде не получавшей лечение.

1. Agostoni A., Cicardi M. Hereditary and acquired C1-inhibitor deficiency: biological and clinical characteristics in 235 patients. Medicine (Baltimore), 1992, Vol. 71, pp. 206-215.

2. Altman A.D., McLaughlin J., Schellenberg R., Penner C., Arbour L., Tsang P., Ballem P., Lim K.I. Hereditary angioedema managed with low-dose danazol and C1 esterase inhibitor concentrate: a case report. J. Obstet. Gynaecol. Can., 2006, Vol. 28, no. 1, pp. 27-31.

3. Caballero T., Baeza M.L., Cabañas R., Campos A., Cimbollek S., Gómez-Traseira C., González-Quevedo T., Guilarte M., Jurado-Palomo G.J., Larco J.I., López-Serrano M.C., López-Trascasa M., Marcos C., Muñoz-Caro J.M., Pedrosa M., Prior N., Rubio M., Sala-Cunill A. Consensus statement on the diagnosis, management, and treatment of angioedema mediated by bradykinin. Part I. Classification, epidemiology, pathophysiology, genetics, clinical symptoms, and diagnosis. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol., 2011, Vol. 21, no. 5, pp. 333-347.

4. Caballero T., Farkas H., Bouillet L., Bowen T., Gompel A., Fagerberg C., Bjökander J., Bork K., Bygum A., Cicardi M., de Carolis C., Frank M., Gooi J.H.C., Longhurst H., Martínez-Saguer I., Nielsen E.W., Obtulowitz K., Perricone R., Prior N. International consensus and practical guidelines on the gynecologic and obstetric management of female patients with hereditary angioedema caused by C1 inhibitor deficiency. J. Allergy Clin. Immunol., 2012, Vol. 129, no. 2, pp. 308-320.

5. Caballero T., Canabal J., Rivero-Paparoni D., Cabañas R. Management of hereditary angioedema in pregnant women: a review. Int. J. Womens Health, 2014, Vol. 6, pp. 839-848.

6. Calaforra-Méndez S., Echevarría E.I., Chordá CP., Pacheco-Coronel M.V., Llópez A.F., de Rojas D.H.F. Successful long-term prophylaxis with human plasma-derived C1 inhibitor in planning and carrying out pregnancy. Allergol. Int., 2018, Vol. 67, no. 1, pp. 144-146.

7. Chappatte O., Swiet M. Hereditary angioneurotic oedema and pregnancy. Case reports and review of the literature. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1988, Vol. 95, no. 9, pp. 938-942.

8. Cicardi M., Aberer W., Banerji A., Bas M., Bernstein J.A., Bork K., Caballero T., Farkas H., Grumach A., Kaplan A.P., Riedl M.A., Triggiani M., Zanichelli A., Zuraw B. Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema: consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group. Allergy, 2014, Vol. 69, pp. 602-616.

9. Craig T., Pürsün E.A., Bork K., Bowen T., Boysen H., Farkas H., Maurer M. WAO Guideline for the Management of Hereditary Angioedema. World Allergy Organ. J., 2012, Vol. 5, no. 12, pp. 182-199.

10. Czaller I., Visy B., Csuka D., Füst G., Toth F., Farkas H. The natural history of hereditary angioedema and the impact of treatment with human C1-inhibitor concentrate during pregnancy: a long-term survey. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2010, Vol. 152, no. 1, pp. 44-49.

11. Giavina-Bianchi P., Arruda L.K., Aun M.V., Campos R.A., Chong-Neto H.J., Constantino-Silva R.N. Brazilian guidelines for hereditary angioedema management: 2017 update. Clinics (Sao Paulo). In press.

12. Gonzalez-Quevedo T., Larco J.I., Marcos C., Guilarte M., Baeza M.L., Cimbollek S. Management of pregnancy and delivery in patients with hereditary angioedema due to C1 Inhibitor deficiency. J. Invest. Allergol. Clin. Immunol., 2016, Vol. 26, no. 3, pp. 161-167.

13. Hermans C. Successful management with C1-inhibitor concentrate of hereditary angioedema attacks during two successive pregnancies: a case report. Arch. Gynecol. Obstet., 2007, Vol. 276, no. 3, pp. 271-276.

14. Lovsin B., Guzej Z., Vok M., Kramar I., Ravnikar J. C1 esterase inhibitor prophylaxis for delivery in hereditary angioedema. J. Obstet. Gynaecol., 1999, Vol. 19, no. 5, pp. 537-538.

15. Martinez-Saguer I., Rusicke E., Aygören-Pürsün E., Heller C., Klingebiel T., Kreuz W. Characterization of acute hereditary angioedema attacks during pregnancy and breast-feeding and their treatment with C1 inhibitor concentrate. Am. J. Obstet. Gynecol., 2010, Vol. 203, no. 2, pp. 131.e1-131.e7.

16. Maurer M., Magerl M., Ansotegui I., Aygören-Pürsün E., Betschel S., Bork K., Hide M. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema - the 2017 revision and update. World Allergy Organ. J., 2018, Vol. 11, no. 1, 5. https://doi.org/10.1111/all.13384.

17. Nussberger J. Plasma bradykinin in angio-oedema. Lancet, 1998, Vol. 351, no. 9117, pp. 1693-1697.