Гипогаммаглобулинемия у ребенка с атипичным гемолитико-уремическим синдромом

В работе описан клинический случай, представляющий интерес за счет особенности течения атипичного гемолитико-уремического синдрома у ребенка, ассоциированного с мутацией в экзоне 6 гена CD46 (chr1:207940532G>C) в геми/гомозиготном состоянии. Пациентка В., 8 лет, поступила в неотложном порядке с проявлениями геморрагического синдрома, острого повреждения почек. Ребёнок с отягощенным генеалогическим анамнезом, от 2-й беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерского анамнеза; роды первые, оперативные, на 38 неделе. Развитие заболевания у пациентки началось в раннем возрасте и протекало под маской гастроэнтерологической патологии, при этом не исключалось течение синдрома первичного иммунодефицита: наряду с частыми инфекционными заболеваниями и отставанием в физическом развитии, у пациентки имели место диспепсические расстройства, наиболее вероятно, связанные с нарушениями углеводного обмена. С 4-х лет у ребенка регистрировалась стойкая гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гипогаммаглобулинемия, требующая заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами. В 2021-2023 годах девочка неоднократно обследована в гастроэнтерологических стационарах г. Екатеринбурга и федеральных клиник г. Москвы: данных за протеинтеряющие формы энтеропатий, первичный иммунодефицит не получено. Полноэкзомное секвенирование с валидацией результата, проведенное с целью исключения наследственной этиологии предполагаемой врожденной ошибки иммунитета, исключило течение первичного иммунодефицита. Однако, при референсе генетического исследования была выделена мутация гена CD46, которая в ряде публикаций ассоциирована с развитием гемолитико-уремического синдрома. Развитию симптомокомплекса тромботической микроангиопатии предшествовала лихорадка неустановленной этиологии. Зарегистрированы проявления микроангиопатического гемолиза, тромбоцитопения, гиперазотемия, потребление С3, протеинурия, макрогематурия. Также обнаружены гиперхолестеринемия, нарушение белкового обмена, повышение трансаминаз, ферритина. По данным ультразвукового исследования почек – диффузные изменения паренхимы, снижение скоростных показателей кровотока в обеих почечных артериях на всех уровнях. Дифференциальная диагностика осуществлялась с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, аутоиммунной гемолитической анемией, антительной формой атипичного гемолитико-уремического синдрома, вирусными и бактериальными инфекциями, системной патологией, антифосфолипидным синдромом, гемобластозами. В заместительной почечной терапии ребенок не нуждался. По жизненным показаниям была иницирована комплемент-блокирующая терапия с применением экулизумаба, на фоне лечения постепенно купированы признаки основного заболевания. Длительное отсутствие у девочки каких-либо проявлений нефропатии может свидетельствовать о многообразии функций гена CD46 и различном фенотипическом проявлении его мутаций, что подтверждается рядом исследований. Анализ литературных источников и обнаружение генов «окружения» CD46 (CYBA, LYST, ARPClB) при полноэкзомном секвенировании наводят на мысль о неоднозначности, полиморфности фенотипических проявлений комплемент-опосредованной мутации.

1. Озерова О.С., Полторыхина Е.А., Варданян А.В., Майновская О.А., Веселов В.В., Чернышов С.В. Ишемический колит на фоне атипичного гемолитико-уремического синдрома (клиническое наблюдение) // Колопроктология, 2019. Т. 18, № 2 (68). С. 82-89.

2. Тузанкина И.А., Болков М.А., Журавлева Н.С., Васенева Ю.О., Шинвари Х., Щипачева О.В. Фенотипические варианты манифестации гомозиготной делеции сегмента хромосомы 1, захватывающей участки гена CFHR3 // Медицинская иммунология, 2020. Т. 22, № 3. С. 569-576. doi: 10.15789/1563-0625-PMO-1901.

3. Цыгин А.Н., Вашурина Т.В., Маргиева Т.В., Ананьин П.В., Мазо А.М., Пушков А.А., Савостьянов К.В. Федеральные клинические рекомендации по оказанию помощи детям с гемолитико-уремическим синдромом // Педиатрическая фармакология, 2015. Т. 12, № 4. С. 447-455.

4. Эмирова Х.М., Абасеева Т.Ю., Баранов А.А., Вашакмадзе Н.Д., Вишнева Е.А., Генералова Г.А., Захарова Е.Ю., Калюжная Т.А., Куцев С.И., Намазова-Баранова Л.С., Макарова Т.П., Маргиева Т.В., Мстиславская С.А., Музуров А.Л., Панкратенко Т.Е., Шилова М.М., Федосеенко М.В. Современные подходы к ведению детей с атипичным гемолитико-уремическим синдромом // Педиатрическая фармакология, 2022. Т. 19, № 2. С. 127-152.

5. Arbore G., West E.E., Rahman J., Le Friec G., Niyonzima N., Pirooznia M., Tunc I., Pavlidis P., Powell N., Li Y., Liu P., Servais A., Couzi L., Fremeaux-Bacchi V., Placais L., Ferraro A., Walsh P.R., Kavanagh D., Afzali B., Lavender P., Lachmann H.J., Kemper C. Complement receptor CD46 co-stimulates optimal human CD8(+) T cell effector function via fatty acid metabolism. Nat. Commun., 2018., Vol. 9, Iss. 1, pp. 4186-4201.

6. Arbore G. Kemper C. A novel “complement-metabolism-inflammasome axis” as a key regulator of immune cell effector function. Eur. J. Immunol., 2016, Vol. 46, pp. 1563-1573.

7. Arbore G., Kemper C., Kolev M. Intracellular complement – the complosome – in immune cell regulation. Mol. Immunol., 2017, Vol. 89, pp. 2-9.

8. Geller A., Yan J. The role of membrane bound complement regulatory proteins in tumor development and cancer immunotherapy. Front. Immunol., 2019, Vol. 10, 1074. doi: 10.3389/fimmu.2019.01074.

9. Liszewski M.K. Atkinson J.P. Membrane cofactor protein (MCP; CD46): deficiency states and pathogen connections. Curr. Opin. Immunol., 2021, Vol. 72, pp. 126-134.

10. Liszewski M.K., Kemper C. Complement in motion: the evolution of CD46 from a complement regulator to an orchestrator of normal cell physiology. J. Immunol., 2019, Vol. 203, pp. 3-5.

11. Liszewski M.K., Atkinson J.P. Complement regulator CD46: genetic variants and disease associations. Hum Genomics, 2015, Vol. 9, 7. doi: 10.1186/s40246-015-0029-z.

12. Meyer B.J., Kunz N., Seki S., Higgins R., Ghosh A., Hupfer R., Baldrich A., Hirsiger J.R., Jauch A.J., Burgener A.V., Lötscher J., Aschwanden M., Dickenmann M., Stegert M., Berger C.T., Daikeler T., Heijnen I., Navarini A.A. Rudin C. Yamamoto H. Kemper C. Hess C. Recher M. Immunologic and Genetic Contributors to CD46-Dependent Immune Dysregulation. J. Clin. Immunol., 2023, Vol. 4, Iss. 8, pp. 1840-1856.

13. Wang X., Zhang D., Sjolinder M., Wan Y., Sjolinder H. CD46 accelerates macrophage-mediated host susceptibility to meningococcal sepsis in a murine model. Eur. J. Immunol., 2017, Vol. 47, pp. 119-130.

14. West E.E., Kemper C. Complement and T cell metabolism: food for thought. Immunometabolism, 2019, Vol. 1, e190006. doi: 10.20900/immunometab20190006.

15. West E.E., Kunz N., Kemper C. Complement and human T cell metabolism: location, location, location. Immunol. Rev., 2020, Vol. 295, Iss. 1, pp. 68-81.