Журавлева Наталья Сергеевна – к.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО «УГМУ» МЗ РФ; врач-нефролог детского консультативно-диагностического центра ГАУЗ СО «ОДКБ».
620028, Екатеринбург, ул. Репина, 3
Тел.: 8 (904) 544-30-22
Natalya S. Zhuravleva - PhD (Medicine), Associate Professor, Department of Hospital Pediatrics, Ural State Medical University; Nephrologist, Regional Child Clinical Hospital.
3 Repin St Yekaterinburg 620028
Phone: +7 (904) 544-30-22
Студентка 6 курса педиатрического факультета.
Екатеринбург
Student of the 6th course, Faculty of Pediatrics, Ural State Medical University.
Yekaterinburg
Врач-нефролог нефрологического отделения.
Екатеринбург
Nephrologist, Regional Child Clinical Hospital.
Yekaterinburg
Врач-нефролог нефрологического отделения.
Екатеринбург
Nephrologist, Regional Child Clinical Hospital.
Yekaterinburg
К.м.н., заведующий нефрологическим отделением.
Екатеринбург
PhD (Medicine), Head, Nephrological Department, Regional Child Clinical Hospital.
Yekaterinburg
В работе описан клинический случай, представляющий интерес за счет особенности течения атипичного гемолитико-уремического синдрома у ребенка, ассоциированного с мутацией в экзоне 6 гена CD46 (chr1:207940532G>C) в геми/гомозиготном состоянии. Пациентка В., 8 лет, поступила в неотложном порядке с проявлениями геморрагического синдрома, острого повреждения почек. Ребёнок с отягощенным генеалогическим анамнезом, от 2-й беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерского анамнеза; роды первые, оперативные, на 38 неделе. Развитие заболевания у пациентки началось в раннем возрасте и протекало под маской гастроэнтерологической патологии, при этом не исключалось течение синдрома первичного иммунодефицита: наряду с частыми инфекционными заболеваниями и отставанием в физическом развитии, у пациентки имели место диспепсические расстройства, наиболее вероятно, связанные с нарушениями углеводного обмена. С 4-х лет у ребенка регистрировалась стойкая гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гипогаммаглобулинемия, требующая заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами. В 2021-2023 годах девочка неоднократно обследована в гастроэнтерологических стационарах г. Екатеринбурга и федеральных клиник г. Москвы: данных за протеинтеряющие формы энтеропатий, первичный иммунодефицит не получено. Полноэкзомное секвенирование с валидацией результата, проведенное с целью исключения наследственной этиологии предполагаемой врожденной ошибки иммунитета, исключило течение первичного иммунодефицита. Однако, при референсе генетического исследования была выделена мутация гена CD46, которая в ряде публикаций ассоциирована с развитием гемолитико-уремического синдрома. Развитию симптомокомплекса тромботической микроангиопатии предшествовала лихорадка неустановленной этиологии. Зарегистрированы проявления микроангиопатического гемолиза, тромбоцитопения, гиперазотемия, потребление С3, протеинурия, макрогематурия. Также обнаружены гиперхолестеринемия, нарушение белкового обмена, повышение трансаминаз, ферритина. По данным ультразвукового исследования почек – диффузные изменения паренхимы, снижение скоростных показателей кровотока в обеих почечных артериях на всех уровнях. Дифференциальная диагностика осуществлялась с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, аутоиммунной гемолитической анемией, антительной формой атипичного гемолитико-уремического синдрома, вирусными и бактериальными инфекциями, системной патологией, антифосфолипидным синдромом, гемобластозами. В заместительной почечной терапии ребенок не нуждался. По жизненным показаниям была иницирована комплемент-блокирующая терапия с применением экулизумаба, на фоне лечения постепенно купированы признаки основного заболевания. Длительное отсутствие у девочки каких-либо проявлений нефропатии может свидетельствовать о многообразии функций гена CD46 и различном фенотипическом проявлении его мутаций, что подтверждается рядом исследований. Анализ литературных источников и обнаружение генов «окружения» CD46 (CYBA, LYST, ARPClB) при полноэкзомном секвенировании наводят на мысль о неоднозначности, полиморфности фенотипических проявлений комплемент-опосредованной мутации.
We present a unique clinical case of an atypical hemolytic-uremic syndrome in a child. The mutation in exon 6 of the CD46 gene (chr1:207940532G>C) leads to a homozygous or hemizygous missense substitution. An 8-year-old girl was urgently hospitalized with symptoms of hemorrhagic syndrome and acute kidney injury. The child from the second pregnancy with an aggravated obstetric anamnesis, the first operative labor at the 38th week, who has an aggravated genealogical anamnesis. Initially, the disease developed in the guise of gastroenterological pathology: the girl had dyspeptic disorders, most likely associated with pathology of carbohydrate metabolism, also frequent infectious diseases and a lag in physical development. From the age of 4 years, the girl suffered from persistent hypoalbuminemia, hypoproteinemia and hypogammaglobulinemia, requiring replacement therapy with intravenous immunoglobulins. She was repeatedly examined in gastroenterological departments in Yekaterinburg and Moscow in 2021-2023, but no data concerning protein-losing enteropathies or primary immunodeficiency was obtained. Also, the whole-exome sequencing with result validation hasn’t confirmed an inherited etiology of the presumed congenital immune error. However, a CD46 gene mutation, associated with the development of hemolytic-uremic syndrome in some publications, was identified in the study. The signs of thrombotic microangiopathy were preceded by fever of unspecified etiology: microangiopathic hemolysis, thrombocytopenia, hyperazotemia, C3 consumption, proteinuria, and macrohematuria; hypercholesterolemia, protein metabolism disorder, increased transaminases, ferritin were also noted. According to the ultrasound of the kidneys there were diffuse changes in the parenchyma, decreased velocity indices of blood flow in both renal arteries at all levels. Differential diagnosis was carried out with thrombotic thrombocytopenic purpura, autoimmune hemolytic anemia, antinuclear form of atypical hemolytic-uremic syndrome, viral and bacterial infections, systemic pathology, antiphospholipid syndrome, and hemoblastosis. The girl didn’t need a renal replacement therapy. When complement-blocking therapy with eculizumab was initiated on vital indications, the signs of the disease were gradually eliminated. The prolonged absence of nephropathy in the child may indicate the diversity of the CD46 gene’s functions and different phenotypic manifestation of its mutations. Analysis of literature sources and detection of CD46 “environment” genes (CYBA, LYST, ARPCIB) by full-exome sequencing suggest ambiguity and polymorphism of phenotypic manifestations of complement-mediated mutation.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.